【热点】医保谈判,带来了哪些改变与进步?

医保谈判的底价“信封价”是如何产生的?医保谈判药品中一些超适应症用药为何不能报销?进入医保目录的药物在一些医院为什么买不到?罕见病用药为何在近两年医保目录中越来越引起关注?医保局成立4年后带来了哪些进步与改变?未来将要解决哪些问题?国家医保局医药服务管理司原司长熊先军进行了详细解答。

医保谈判过程中,医保局会有一个底价“信封价”,这个底价是如何确定的?

熊先军司长:根据企业申报材料,凡是纳入谈判名单的药品,我们会组织药物经济学专家组和基金测算专家组进行测算。药物经济学的评价,是考虑患者获益程度、不良反应、国际价格,以及药品本身的竞争性来测算,提出建议。

比如测算一个药的价值,会考虑a药比b药能使患者获益多出多少,比如肿瘤能够延长多久生存期,有效率提高了多少,提高的部分就是a药比b药多出来的钱。

在这个过程中,我们发现一个常见的问题,有很多药品治疗确实是有效的,但和目录现有的药品相比,它的疗效差不多,若是这个药本身成本很高,又降不下来,所以就一定就进不了。

刚刚提到的基金测算专家组进行测算,也就是测算这些药品如果纳入目录,对基金的影响程度有多大来测算。也会考虑药品的竞争性、国际最低价等。两方都测算后就得到一个底价,底价会装在信封里,交给最后谈判的人员。

从前和过去不一样,过去主要是卖方市场,价格肯定会高,因为患者别无选择。医保局成立后一个很大的好处就是在医药价格市场上,有了代表需方来讲话的部门,我们去谈判,价格就下来了。总体来讲,对于企业来讲还是有利润,消费者能接受。如果企业的市场定价不合理,就失去了谈判的基础和前提,这个药可能不会纳入谈判的范围。

一些患者反馈,为何进入医保目录的药物在当地医院买不到,有没有采取一些措施来保障使用到医保药物?

熊先军司长:原则上来讲,进入医保目录的药品在全省范围内是肯定都能买到的,但具体到省下的每个市、县就不一定都能买到了。

存在的原因很多:首先,患者应明确自己前往的医院是否治疗该疾病,比如在肿瘤医院就诊,肿瘤药品就多一点,肿瘤以外的治疗药物相对较少。即使是一些三甲医院,也并不是什么疾病都治疗,一些医院对自己比较强的特色治疗领域进药会更加充足。

此外,医保目录包含各类药品,同一家医院不可能包含所有医保目录中的药。每家医院都有进药相关品种、品规的限制,把新药进院,老药淘汰,需要开药事会等各个环节商定;进入医保目录的药品一般11月会发布通知,来年1月1日执行,才过去一个多月,企业也有一个分货、销售、入院等步骤,药品落地本身也需要一个过程。有些药进医院,也是需要时间的,并不是进医保的一瞬间就能落地,这个属于正常现象。

为确保国家医保谈判药品顺利落地,满足广大参保患者合理的用药需求,2021年5月10日,国家医保局、国家卫生健康委印发的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》提高了谈判药品的可及性。“双通道”就是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。

【热点】医保谈判,带来了哪些改变与进步?

医保目录的药物报销仍以药品说明书为准,一些超适应症用药的情况为何不能报销?

熊先军司长:药品说明书是企业基于药品研究临床实验得出有效性的结果后,并通过一定法律程序来限定的。比如抗肿瘤药物PD-1/PD-L1,不同企业获批的适应症有所不同,是因为企业在申报适应症之前,对药物治疗的具体疾病都经过严格的临床实验,证明对此症状有效。国家药监局批准的药品,都需是经过严格的临床阶段审批。

假如某种药物医保注明是治疗指定癌症病种,如果用于治疗其他疾病,那么医保是不报销的,因为临床治疗的有效性不是以某个人治疗有效来判断,是要经过对比实验来说明。

如果该药品在该疾病领域没有经过严格的临床实验,但在某部分患者身上有了所谓的“疗效”,那在其他患者身上会不会有副作用?所以,如果不能准确判断该药就是能治疗该疾病,各方都无法把握。

国家医保局也要依法行事,根据医保规定的药物治疗范围,医保才给报销。目前此类问题,医保局坚持以药品说明书为准的原则,并且短期内不会改变。

最近两年,罕见病用药也越来越得到关注了,您如何看待罕见病药物进入医保?

熊先军司长:一个药卖什么价格,与这个地区的购买力相关。我国是发展中国家,要定一个适合我国的水平,根据国家医保局的测算,按照欧美国家等国际同行定价标准,参照4倍人均GDP,大多数罕见病一年的药品费用不能超过30万元人民币。

“天价药”纳入基本医保后,对患者和家庭来说还是一个沉重的负担。即使年费用只要30万,通过基本医保、大病医保等报销完,患者一年还要承担5万到8万元。

先把药品的价格讨论好了,我们再讨论保障的问题。罕见病药品年费要先降价到30万以内,通过基本医保、大病保险、医疗救助等途径报销后,病人还有负担,再通过罕见病保障机制把这部分保障下去,这才是长远之策,是维持患者一生的保障。

【热点】医保谈判,带来了哪些改变与进步?

国家医保局成立四年以来,有哪些大的改变与进步?

熊先军司长:医保局成立后,一个新的功能就是管理药品和医疗服务价格,也就是医保在药品、医疗服务定价的主导权。医保谈判,让患者在药品价格合理上有了话语权。现在医保药品谈判的力度增加,集采的力度也在增加,可以说是从源头上改善医疗机构不合理的医疗费用支出困境,这是回归了医疗保障的本质,归根结底,国家是要让老百姓从中获益。

国家医保局成立后,统一的管理医保制度,使医疗保险基金使用效率得到提升,统一的信息系统将降低制度运行成本,在控制医疗费用方面也更有话语权,更能保障医疗费用的合理性。

医疗费用的合理性,既包括使用的合理性,也包括价格的合理性。比如我们一直在和罕见病企业谈话,让他们把药品价格降下来,医保局对罕见病的保障,不是基于“天价药”之上进行保障,而是要让企业把价格降到一个合理的程度。

从药品市场看,目前的买方和卖方是平等关系,所有进口药品在中国要进入医保目录,就必须放低价格,甚至要比国外价格低。过去相对来说不平等,卖方的话语权大于买方的话语权,此前我们对价格没有任何话语权,但一些疗效好的进口药,即使非常昂贵,临床上也必须使用,那时我们无法谈价。

通过药品目录结构的调整和优化,可以促进临床用药的合理性,一些疗效比较好、价格比较优良的产品,能够在临床上广泛使用,这也提高了临床用药水平。

未来,国家医保局会继续推进并解决的问题是什么?

熊先军司长:落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,加快建立管用高效的医保支付机制,推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。目前DRG/DIP支付方式只是在一些试点城市的部分医院做,现在面临的一个比较大的问题是医疗机构的信息系统管理跟不上。

要使DRG/DIP支付方式改革全覆盖,医疗信息系统的统一性非常重要,现在医疗机构的信息系统建设缺乏一个统一的发展规划,比如需要a医院和b医院采取相同的信息系统,而目前医院的信息系统还处于以医院为单位的状态。其中,统筹各医院的病案管理是DRG/DIP分组的核心,保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性。

此外,现在医院统筹较乱,有普通门诊统筹、特殊病门诊统筹、门诊慢病统筹等,门诊又分大病、小病、慢病等,门诊统筹制度也应当改善;城镇职工和城镇居民待遇差距比较大也将会关注;在医药服务管理上,完善医药服务价格形成机制,真正回归医疗保障的本质,减轻患者用药负担。

信息来源:中国医疗保障

信息采集:卫健君

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